Лапароскопія для підготовки до ЕКЗ

Екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) є ключовим методом у лікуванні безпліддя різного генезу, зокрема трубно-перитонеального, ендометріозу, чоловічого фактору, а також безпліддя неясного генезу. У сучасних протоколах допоміжних репродуктивних технологій діагностична та терапевтична лапароскопія зберігає свою вагому роль, незважаючи на активний розвиток неінвазивних методів обстеження (УЗД, HSG, SIS, МРТ).
У цій доповіді розглянемо, в яких клінічних ситуаціях лапароскопія є доцільною та ефективною перед проведенням ЕКЗ, які саме хірургічні процедури можуть бути виконані, та яким чином ці втручання впливають на результати ЕКЗ.

Місце лапароскопії у сучасній репродуктивній медицині

1.1. Лапароскопія як діагностичний метод
Лапароскопія залишається «золотим стандартом» у візуалізації малого таза. Вона дає змогу:

• Оцінити прохідність маткових труб (за допомогою хромогідротубації)
• Виявити приховані форми ендометріозу
• Діагностувати спайкову хворобу малого таза
• Виявити патологічні зміни на яєчниках, матці, трубах

Це особливо важливо у пацієнток із безпліддям нез’ясованого генезу, у яких попередні неінвазивні методи не дали остаточних висновків.

1.2. Лапароскопія як терапевтичний інструмент
Крім діагностики, лапароскопія дає можливість одночасно виконати коригуючі втручання, що покращують шанси на успішне ЕКЗ або навіть забезпечують природну вагітність.
Показання до лапароскопії перед ЕКЗ

• Гідросальпінкс або інші патології маткових труб
• Підозра на ендометріоз (особливо І–ІІ ступеня)
• Рецидивуючі невдалі ЕКЗ без чіткої причини
• Спайковий процес малого таза (анамнез запальних захворювань)
• Пухлини, кісти, підозрілі утворення яєчників
• Міоми матки, особливо субсерозні або інтрамуральні вузли, що деформують контур матки
• Підготовка до сурогатного материнства (як оцінка анатомії матки)

Лапароскопічні процедури, що впливають на успішність ЕКЗ

Сальпінгектомія або проксимальна оклюзія маткових труб
При наявності гідросальпінксу - найпоширенішої трубної патології - показане видалення уражених труб (сальпінгектомія) або їхнє проксимальне перекриття (кліпування, кільце Коха, електрокоагуляція).
Мета: усунути токсичний вплив трубної рідини на ендометрій та ембріон.
Ефект: підвищення шансів на імплантацію та клінічну вагітність на 30–50%.

Лікування ендометріозу
При виявленні поверхневих вогнищ ендометріозу І–ІІ стадії, їхня лапароскопічна абляція (лазерна, електрокоагуляційна) або резекція покращує результати ЕКЗ. Дані досліджень (Marcoux et al., 1997) показують: хірургічне лікування легкого ендометріозу перед ЕКЗ збільшує частоту вагітності до 30–40%.

При глибокому інфільтративному ендометріозі хірургічне лікування більш складне, вимагає мультидисциплінарного підходу, але може знизити ризик хронічного болю та покращити фертильність.

• Резекція або коагуляція кісти яєчника (наприклад, ендометріоїдної)

При кістах яєчника >4 см доцільне їх лапароскопічне видалення або дренування. Застереження: важливо уникнути зменшення оваріального резерву. Іноді кращою альтернативою є лише аспірація або передопераційна оцінка рівня АМГ.

• Адгезіоліз (розсічення спайок)

При значному спайковому процесі лапароскопія дає змогу візуалізувати анатомію малого таза, відновити рухливість яєчників та маткових труб, покращити доступ до фолікулів при пункції.

• Міомектомія

Субсерозні та інтрамуральні вузли, що деформують порожнину матки, можуть порушити імплантацію. Лапароскопічне або лапароконверсійне видалення таких міом покращує шанси на успіх ЕКЗ.

Ризики та обмеження лапароскопії перед ЕКЗ
Попри переваги, лапароскопія - це хірургічне втручання, і вона має ризики:

• ускладнення від анестезії
• пошкодження органів малого таза (кишечник, сечовий міхур, судини)
• формування нових спайок
• можливе зниження оваріального резерву при втручаннях на яєчниках
• подовження часу до початку програми ЕКЗ (відновлення після операції)

Тому лапароскопія повинна бути обґрунтованою та індивідуалізованою.

Клінічні рекомендації та міжнародні гайдлайни ESHRE (2023):

• Рекомендує сальпінгектомію при гідросальпінксі перед ЕКЗ.
• У пацієнток з безпліддям нез’ясованого генезу діагностична лапароскопія може бути доцільною при тривалому анамнезі.
• Лікування легкого ендометріозу покращує шанси на зачаття.

ASRM (2022):

• Підтримує лапароскопічну оцінку при рецидивуючих невдачах ЕКЗ
• Рекомендує обережний підхід до кіст яєчника через ризик втрати оваріального резерву.

Альтернативи лапароскопії

• Соногістеросальпінгографія (SIS) — неінвазивна оцінка прохідності труб
• Гістероскопія — доповнює, а не замінює лапароскопію
• МРТ — при підозрі на глибокий ендометріоз
• HSG — рентгенконтрастна оцінка труб; не дає уявлення про позатрубний фактор

Лапароскопія залишається єдиним методом, що поєднує візуалізацію + лікування.

Практичні поради

• Не виконувати лапароскопію «про всяк випадок». Ретельно відбирати пацієнток.
• При ендометріоїдній кісті → оцінити АМГ перед операцією.
• Гідросальпінкс → сальпінгектомія або кліпування обов’язково перед ЕКЗ.
• Використовувати щадні методи: мікроінструменти, мінімальна коагуляція, використання антиспайкових бар’єрів.
• Планувати ЕКЗ не раніше ніж через 1–3 менструальні цикли після операції.

Висновки

Лапароскопія зберігає ключове значення в підготовці пацієнток до екстракорпорального запліднення, особливо в складних випадках трубного, ендометріоїдного чи спайкового безпліддя. Завдяки своїй діагностичній точності та можливості одночасного лікування, вона покращує умови для імплантації, підвищує ефективність ЕКЗ і дозволяє уникнути повторних невдалих спроб.
Разом із тим, лапароскопічні втручання повинні бути чітко обґрунтованими, з урахуванням всіх ризиків і репродуктивних перспектив пацієнтки. Індивідуальний підхід, мультидисциплінарна команда та сучасна технічна база - запорука успішної інтеграції лапароскопії в програми допоміжної репродуктивної медицини.